Detecção precoce de recidivas

Por Ernest L. Mazzaferri, MD MACP
Professor Adjunto de Medicina, Universidade da Florida e Professor Emérito e Presidente de Medicina Interna. Universidade do Estado de Ohio

Nas últimas décadas, o carcinoma da tiróide tem sido diagnosticado mais cedo, proporcionando uma oportunidade para tratamento antes de se ter disseminado para fora da tiróide e melhorando as taxas de sobrevivência. Uma terapêutica adequada – na maioria dos casos, isto significa a remoção cirúrgica do tumor, juntamente com toda a glândula tiróide, seguida pela ablação com iodo radioactivo (I-131) e tratamento com hormonas da tiróide – apresenta o potencial de reduzir as recidivas e as taxas de mortalidade.


As taxas de recidiva e a necessidade de consultas de acompanhamento
Embora o prognóstico a longo prazo da sobrevivência com carcinoma bem diferenciado da tiróide seja geralmente bastante bom, a recorrência do tumor é comum, afectando 20% a 35% dos doentes com a doença. A recidiva pode acontecer em qualquer altura, mesmo décadas após a terapêutica inicial. ^[1;2] Estudos recentes demonstram que muitas recidivas tardias de carcinoma podem efectivamente ser casos de tumor persistente que caíram abaixo dos nossos limites de detecção durante décadas. ^[2]

Dado o potencial deste tipo de recidiva e a percentagem de mortes por carcinoma bem diferenciado da tiróide, o atraso do diagnóstico pode comportar um risco elevado. Sabe-se que retardar o diagnóstico inicial do carcinoma da tiróide durante mais de um ano aumenta significativamente as taxas de mortalidade. O risco de mortalidade aumenta com o atraso do diagnóstico, comportando um risco comparável ao de uma idade avançada. Um estudo baseado no modelo de regressão de 1.510 doentes sem metástases distantes no momento da terapêutica inicial que foram sujeitos a cirurgia e a terapêutica por I-131, concluiu que a probabilidade de morte por carcinoma bem diferenciado da tiróide aumentava por vários factores. ^[1] Estes incluíam idade superior a 40 anos, tumor com dimensão superior a 1,0 cm, invasão local do tumor ou metástases dos nódulos linfáticos regionais, histologia folicular, atraso da terapêutica superior a 12 meses, amplitude da cirurgia e utilização de terapêutica por I-131. ^[1]

Estas são razões fortes para crer que também existe risco relacionado com o atraso do diagnóstico no caso de carcinomas persistentes da tiróide. Por exemplo, uma insuficiência respiratória devida a metástases pulmonares é a causa mais comum de morte por carcinoma da tiróide. Além disso, a proporção de metástases distantes relativamente ao tumor classifica-se apenas em segundo lugar em relação à idade do doente como potencial indicador de morte resultante de carcinoma da tiróide. Quanto mais tempo o tumor persistir, maior será a respectiva proporção. Contudo, o diagnóstico e o tratamento precoces melhoram substancialmente a sobrevivência.

Estes factos conduzem a duas importantes conclusões possíveis: 1) que o atraso do diagnóstico e do tratamento podem estar directamente relacionados com uma taxa de mortalidade mais elevada, e, por outro lado, 2) que a identificação e o tratamento precoces do carcinoma bem diferenciado da tiróide recidivante e/ou persistente podem diminuir as taxas de mortalidade. Uma terapêutica inicial cuidadosa associada a um acompanhamento rigoroso pode trazer benefícios consideráveis aos doentes com carcinoma bem diferenciado da tiróide.

Portanto, a identificação precoce de doença recidivante ou persistente é importante, embora os doentes se mostrem relutantes a sujeitar-se a acompanhamento frequente. Estes ciclos de acompanhamento comportam hipotiroidismo e os respectivos sintomas associados; contudo, um elevado nível sérico de TSH é vital e desempenha um papel importante para o acompanhamento e identificação da persistência da doença.

Resumo
Assim como o atraso do diagnóstico inicial, o retardar da detecção de carcinoma da tiróide persistente ou recidivante pode aumentar significativamente as taxas de mortalidade. O risco de mortalidade aumenta à medida que o atraso se dilata. Conforme discutido acima, a proporção de metástases distantes relativamente ao tumor classifica-se apenas em segundo lugar em relação à idade do doente como indicador potencial de morte resultante de carcinoma da tiróide. Além disso, todas as modalidades terapêuticas parecem ser mais eficazes quando a proporção do tumor é menor. De facto, quanto maior for a massa do tumor, menor será a probabilidade do mesmo ser sujeito a ablação com terapêutica por I-131 e maior será a taxa de mortalidade.

Perante todos estes factos, conclui-se que a detecção e o tratamento precoces são metas importantes para a melhoria dos resultados clínicos a longo prazo. Para apoiar estas metas, devem ser tomadas medidas para encorajar os doentes a respeitar as consultas de acompanhamento de rotina.

Bibliografia
1. Ries, LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. 2000 SEER cancer statistics review, 1973-1997. Bethesda, MD: National Cancer Institute.

2. Hundahl, SA, Fleming Id, Fremgen, AM, Mench, HR. 1998 A National Cancer Data Base Report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the US, 1985-1995. Cancer. 83:2638-2648.